E190 que pousou em emergência tinha cabos de comandos dos ‘ailerons’ invertidos

Autoridade portuguesa apontou falhas e fragilidades nos processos de manutenção e omissões na supervisão da Autoridade Nacional da Aviação Civil (ANAC)

A investigação ao avião da Air Astana concluiu terem havido falhas e omissões na supervisão da Autoridade Nacional da Aviação Civil (ANAC) à OGMA, mas o regulador refuta as acusações e diz que tem cumprido a missão de fiscalizar.

O relatório final do Gabinete de Prevenção e Investigação de Acidentes com Aeronaves e de Acidentes Ferroviários (GPIAAF) ao Embraer 190-100, que descolou da OGMA – Indústria Aeronáutica de Portugal, SA. com os cabos de comandos dos ‘ailerons’ invertidos, e ao qual a agência Lusa teve hoje acesso, revela que, à data do acidente [novembro de 2018], existiam falhas e fragilidades nos processos de manutenção executada pela empresa, sublinhando o GPIAAF que é “obrigação” da ANAC supervisionar regularmente a OGMA.

Este organismo público considerou “não ser eficaz” a emissão de recomendações de segurança ao supervisor “sobre as questões de segurança operacional identificadas na investigação, relacionadas com o processo de supervisão desta autoridade”, sugerida pela EASA [regulador europeu da aviação civil], uma vez que, segundo o GPIAAF, “é uma obrigação própria da ANAC a monitorização/supervisão dos processos relacionados com as lacunas identificadas no relatório, relativas ao prestador de serviços de manutenção [OGMA]”.

“Contudo, perante as evidências e conclusões patentes neste relatório, a Autoridade [ANAC], no exercício das suas competências e responsabilidades, necessariamente que deverá dedicar uma especial atenção à monitorização e supervisão da organização de manutenção OGMA, S.A., nomeadamente e entre outros aspetos, quanto ao seu Sistema de Garantia da Qualidade interno e gestão do risco sobre as atividades de manutenção de aeronaves, cujas lacunas foram identificadas na investigação”, defendem os investigadores.

A “supervisão deficiente” da OGMA “pelas autoridades de supervisão [ANAC], nomeadamente nos procedimentos internos de supervisão de manutenção e comunicação de ocorrências”, é elencado como sendo um dos fatores “contributivos” para que a aeronave, após descolar de Alverca do Ribatejo, sobrevoasse a região a norte de Lisboa e o Alentejo, numa trajetória irregular e “fora de controlo por alguns instantes, em vários momentos”, antes de aterrar de emergência em Beja, em 11 de novembro de 2018.

O GPIAAF pede “especial atenção” à ANAC na monitorização do sistema de qualidade da OGMA, na realização de inspeções independentes e no seguimento das tarefas executadas pelos técnicos de manutenção, por forma a avaliar a execução da tarefa de acordo com os manuais do fabricante e o correto preenchimento das cartas de trabalho.

“Avaliação de competências dos técnicos que executam a manutenção e o pessoal de suporte e de certificação; verificação do conhecimento dos técnicos relativo aos procedimentos internos da organização; procedimento e eficácia do sistema de reporte de ocorrências; processo de supervisão e gestão do pessoal da manutenção; reavaliação das competências do pessoal de gestão e nomeado; controlo da gestão da mudança (nomeadamente rotatividade do pessoal técnico e de gestão); controlo de equipas de manutenção externas à AMO [OGMA]”, são outros aspetos e áreas a que a ANAC deve “dedicar uma especial atenção”, no entender da investigação.

Na parte dos comentários ao relatório, a ANAC respondeu que o “ciclo de supervisão à OGMA, S.A, quer em 2018 quer em 2019, em muito excedeu as exigências constantes” do regulamento europeu, concluindo que “cumpriu com a missão” de regular e fiscalizar o setor da aviação civil e supervisionar e regulamentar as atividades desenvolvidas neste setor.

A ANAC diz que em 2018, ano do acidente, “realizou três ações de supervisão à OGMA, S.A. incluindo uma auditoria não anunciada” logo após o acidente, nas quais “foram levantadas 22 não-conformidades”.

“Tendo como base o histórico e o risco operacional resultantes do desempenho da OGMA, S.A. em 2018, a ANAC reforçou a sua atividade de supervisão, tendo em 2019 realizado quatro auditorias parcelares e uma não anunciada […], durante as quais foram suscitadas 29 não-conformidades […]”, lê-se na resposta do supervisor.

A ANAC afirma que “quaisquer eventuais deficiências verificadas durante as tarefas de manutenção na aeronave acidentada não podem ser imputadas à ANAC, mas sim à autoridade de registo da mesma”, neste caso Aruba, país de registo da aeronave e não europeu.

No seu relatório, o GPIAAF também refere que “a Autoridade de Aruba (DCA), dentro das suas responsabilidades e respetivo referencial de certificação, deverá supervisionar o prestador de serviços sobre as lacunas identificadas nesse domínio”.

Avião da Air Astana descolou da OGMA com comandos invertidos

O avião da Air Astana que em 2018 aterrou de emergência em Beja descolou da OGMA com os cabos de comandos dos ‘ailerons’, direito e esquerdo, invertidos, concluiu a investigação, que detetou falhas e fragilidades na manutenção da empresa.

O relatório final do Gabinete de Prevenção e Investigação de Acidentes com Aeronaves e de Acidentes Ferroviários (GPIAAF), a que a agência Lusa teve hoje acesso, aponta “como causa mais provável para o acidente a instalação incorreta dos cabos dos ‘ailerons’ [controlam os movimentos de rolagem da aeronave com a atuação dos dois comandos de controlo, ou através do piloto automático] de ambas as semi-asas”, e a “subsequente inadequada inspeção independente aos sistemas de comando de voo da aeronave, que resultou numa reversão da operação do sistema dos ‘ailerons’ da aeronave e levou à perda de controlo durante o voo”.

O Embraer 190-100, com registo de Aruba e operado pela Air Astana descolou às 13:31 de 11 de novembro de 2018 da base militar de Alverca do Ribatejo, depois de realizar trabalhos de manutenção programada nas instalações da OGMA – Indústria Aeronáutica de Portugal, SA, e aterrou de emergência em Beja, pelas 15:28.

O avião, com um piloto, dois copilotos e três técnicos da companhia aérea do Cazaquistão, sobrevoou a região a norte de Lisboa e o Alentejo, numa trajetória irregular e “fora de controlo por alguns instantes, em vários momentos”, antes de ter sido tomada a decisão de aterrar em Beja.

Atendendo “à criticidade da situação, a tripulação solicitou por várias vezes indicação de rumo para amarar o avião no mar”, mas não conseguiu manter os rumos desejados.

“Contribuíram para o evento lacunas então existentes do sistema de garantia da qualidade do prestador de serviços de manutenção [OGMA] e falha na implementação de uma supervisão interna e externa eficaz das atividades de manutenção, potenciadas pelo projeto da aeronave e respetivas instruções de manutenção, no que respeita à configuração do sistema de comando dos ‘ailerons’”,frisa o GPIAAF.

Segundo os investigadores, contribuiu também para o acidente o “deficiente funcionamento do sistema de garantia da qualidade” da OGMA e “falha na implementação de uma supervisão eficaz na produção, incluindo, entre outros, os procedimentos de inspeção independente por forma a detetar falhas ou desvios de manutenção”.

A “falta de gestão adequada do risco, a falta de equipas de manutenção devidamente geridas e organizadas por competências e especialidades, com treino e experiência necessários”, e “fragilidades na componente do projeto da aeronave referente à configuração do sistema de comando dos ‘ailerons’, que permitiram a instalação invertida dos cabos”, são outros dos fatores contributivos elencados pela investigação.

“Apesar dos técnicos envolvidos diretamente no evento estarem devidamente certificados e autorizados, foram identificadas pela investigação várias lacunas na formação, conhecimentos técnicos e processuais de alguns elementos da equipa, incluindo gestão, planeamento, preparação, distribuição e controlo do trabalho com relação direta no evento de manutenção”, lê-se no relatório, com 159 páginas.

O GPIAAF indica ainda como fator contributivo a “não deteção pela tripulação da configuração incorreta dos ‘ailerons’ durante os procedimentos de verificação operacional ao seguirem SOP [procedimentos operacionais padronizados] com limitações nas verificações altamente rotineiras antes do voo”.

As conclusões da investigação conduziram à emissão de três recomendações de segurança “ao prestador de serviços de manutenção [OGMA] no sentido de reforçar o seu sistema de controlo produtivo, de qualidade e [de] supervisão”.

Foi também emitida uma recomendação ao fabricante da aeronave [Embraer] “para produzir documentação guia de apoio aos operadores e prestadores de serviços de manutenção no processo de libertação das aeronaves para voo, após intervenções de manutenção complexas”.

O GPIAAF dá conta no relatório de que, na sequência desta investigação, a OGMA “iniciou um processo de reestruturação continuada das áreas produtivas na busca de soluções para um incremento das barreiras de deteção da falha, seguindo uma estratégia de aplicação de uma equipa de inspetores dedicada e independente dos técnicos executantes”, observando-se também “o início de um processo de revisão do sistema de cartas de trabalho”.

A OGMA procedeu igualmente “à contratação de serviços de consultoria externa para avaliação do sistema de gestão de segurança operacional”, acrescentando o GPIAAF que também “foram dados alguns passos no processo de definição do padrão ou referencial para a avaliação de competências do pessoal técnico”.

FONTE: LUSA